De zorg en begeleiding rond Hamzah L., de man die vorig jaar de 11-jarige Sohani in Nieuwegein doodstak, zijn op meerdere punten tekortgeschoten. Dat concluderen de Inspectie Justitie en Veiligheid en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in een nieuw rapport over de zaak.
Hamzah L. verkeerde tijdens het dodelijke steekincident in een psychose. De rechtbank legde hem eerder tbs met dwangverpleging op. Op het moment van het incident kreeg hij zorg en begeleiding van verschillende organisaties. Juist daar ging het volgens de inspecties mis: afspraken werden niet altijd nageleefd, risico’s werden niet scherp genoeg ingeschat en signalen kwamen niet goed genoeg bij elkaar.
De inspecties schrijven dat de zorg rond L. niet het kwaliteitsniveau had dat bij deze risicovolle patiënten verwacht mag worden. Ook ontbrak het de samenwerkende organisaties aan de forensische scherpte die nodig is om veiligheidsrisico’s goed te beoordelen. Daardoor zijn op meerdere momenten signalen niet opgepikt of niet in samenhang bekeken.

De herdenkingsplek met bloemen in de Anemoonstraat voor de 11-jarige Sohani
Pijnlijk punt
Een pijnlijk punt in het rapport is dat L. op de dag van het dodelijke steekincident en de dag ervoor nog met de politie in aanraking kwam. Agenten wisten echter niet dat zij in een monitoringssysteem moesten kijken. In dat systeem stond bovendien niet duidelijk genoeg beschreven wat zij moesten doen. Daardoor werd geen contact opgenomen met de crisisdienst.
Ook het toezicht op L. vertoonde gaten. De toezichthouder was met verlof, maar bleef wel verantwoordelijk. Belangrijke informatie werd daardoor gemist. De zorgaanbieder leunde daarbij te veel op het beeld van die toezichthouder, terwijl juist bij een risicovolle patiënt meerdere ogen en stevige afstemming nodig zijn.
Onvoldoende betrokken
De familieleden bij wie L. op dat moment al bijna een jaar woonde, zijn volgens de inspecties onvoldoende betrokken. Zij kregen wel de vraag om te letten op zorgwekkende signalen, maar er was geen actief en structureel contact met hen. De inspecties constateren dat hulpverleners onvoldoende hebben gezien hoeveel druk er op de schouders van de familie lag.
Voor Nieuwegein zijn de conclusies opnieuw wrang. Eerder schreef onze redactie al over het bredere inspectieonderzoek naar incidenten met mensen met verward gedrag, waarin de dood van Sohani een van de directe aanleidingen was. Toen werd al duidelijk dat familie, buren en hulpverleners vaak aan de bel trekken, maar dat het systeem pas echt in beweging komt als het te laat is. Dit nieuwe rapport maakt die constatering concreter en harder in de zaak rond Hamzah L.
De inspecties wijzen niet alleen naar individuele fouten. Zij zien ook dat de manier waarop zorg, toezicht en veiligheid zijn georganiseerd het werk van professionals moeilijk maakt. Door wachttijden lukte het bijvoorbeeld niet om een passende woonplek voor L. te vinden. Daardoor bleef hij in een situatie waarin familieleden veel moesten dragen en organisaties onvoldoende grip hielden.
De aanbeveling aan de verantwoordelijke ministers is helder: de zorg aan mensen met verward gedrag moet beter worden ingericht. Niet alleen op papier, maar juist in de praktijk, waar politie, zorg, reclassering, familie en crisisdiensten elkaar op tijd moeten weten te vinden.
Voor de nabestaanden van Sohani verandert het rapport niets aan het verlies. Wel legt het opnieuw bloot wat veel Nieuwegeiners sinds die fatale dag in de Anemoonstraat willen weten: hoe kon iemand die al in beeld was, toch zo buiten beeld raken?

De 29-jarige Hamzah L. van Marokkaanse afkomst wordt aangehouden
Ontdek meer van De Digitale Stad Nieuwegein
Abonneer je om de nieuwste berichten naar je e-mail te laten verzenden.